Juan Toral // @juatorsan
El tobillo es la articulación que con más frecuencia sufre torceduras o esguinces, siendo una de las consultas más frecuentes en las urgencias traumatológicas. Una mala pisada, un giro forzado practicando deporte competitivo u ocioso, un tacón femenino que pierde su armonía…la milésima de segundo que te hace perder la propiocepción y ver como la rutina del día a día se ve alterada por el esguince de turno, el reposo, la muleta, y las incómodas molestias que siempre amenazan con volver a presentarse cuando reanudemos la actividad normal.
En esta entrada haré una revisión bibliográfica sobre los esguinces de tobillo, para lo que me centraré en bibliografía existente, para terminar con información útil para la escuela de pacientes sobre los ejercicios que se pueden realizar una vez que se sufre un esguince de tobillo.
Mejor “perder” 10 minutos en comprender lo que aquí se dice que malsanar un esguince y arrastrarlo el resto de la vida.
Info extraída de www.doctorlopezcapape.com (Dr. David López Capapé, Cirujano-Traumatólogo Deportivo)
La articulación del tobillo es la formada entre la región distal de la tibia y el peroné con el hueso astrágalo. Anatómicamente recibe el nombre de articulación tibioperoneoastragalina.
Es una articulación de tipo tróclea con un amplio movimiento de flexo-extensión (flexión plantar y extensión dorsal), siendo normalmente la flexión dorsal de unos 15 grados y la plantar de unos 30 grados.
La estabilidad depende de tres elementos: en primer lugar de la posición del astrágalo, en segundo lugar está el ligamento lateral externo del tobillo que se divide en tres fascículos: ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA), ligamento peroneo calcáneo (LPC) y ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP) y por último elemento estabilizador tras la forma de los huesos y los ligamentos, es el de los tendones que cruzan el tobillo, y actúan como estabilizadores dinámicos, de gran importancia. Los tendones peroneos se sitúan en la región lateral o externa, y el tendón tibial posterior y los tendones flexores en la región medial o interna.
En las torceduras o esguinces de tobillo habituales, el tobillo se tuerce en inversión y flexión plantar, por lo que el ligamento que se daña es el ligamento lateral externo. Normalmente se lesiona primero el LPAA, si el movimiento continúa provocando varo forzado del tobillo se lesiona también el LPC. El LPAP es menos frecuentemente afectado, normalmente cuando existen traumatismos directos o de alta energía.
CLASIFICACIÓN:
El esguince del ligamento lateral externo del tobillo puede catalogarse clínicamente en tres categorías:
- Esguince grado I: Existe una distensión o rotura parcial leve de las fibras del ligamento.
- Esguince grado II: Existe una rotura parcial significativa del ligamento pero mantiene la continuidad. La mayoría de los casos son de este grado.
- Esguince grado III: Es una rotura completa del ligamento con inestabilidad anterior y en varo asociada.
DIAGNÓSTICO:
En la primera evaluación de un tobillo lesionado debemos hacer radiografías simples para descartar una fractura de tobillo que requeriría una intervención en la mayoría de los casos. Otra lesión que ocurre con frecuencia en las torceduras del pie es la fractura de la base del quinto metatarsiano.
Para descartar otras lesiones que han podido producirse en la torcedura, podemos solicitar una resonancia magnética aunque ésta no es la práctica habitual. En estas imágenes es habitual el edema óseo en astrágalo y maléolos, secundario a la contusión de un hueso contra otro en la torcedura. Evolucionara satisfactoriamente pero de forma muy lenta en unos meses, y es causa habitual del dolor que no cede en las primeras semanas. Las lesiones del cartílago y osteocondritis del astrágalo pueden requerir tratamiento quirúrgico si son inestables. En ocasiones se descubren fracturas poco frecuentes y no desplazadas en el astrágalo, el calcáneo o el cuboides. Una de las complicaciones poco frecuentes pero de muy larga recuperación es el desarrollo de un Síndrome del Dolor Regional Complejo que consiste en un dolor e incapacidad funcional permanente durante varios meses, y requiere de una larga rehabilitación, siendo un cuadro que afecta mucho psicológicamente a quien lo padece.
TRATAMIENTO:
El tratamiento del esguince de tobillo es normalmente conservador, pero si no es correcto puede haber dolor prolongado o suceder esguinces de repetición.
En el esguince grado I el reposo relativo y las medidas clásicas de elevación, compresión y frío local son suficientes.
El grado II es el cajón de sastre en el que entran casi todos los casos, siendo muy variable la evolución, porque también existen lesiones asociadas que pueden complicarla. Normalmente se recomienda una férula que inmovilice el tobillo en el sentido de evitar el movimiento de la torcedura, pero se permite enseguida el apoyo con muletas.
La fisioterapia inicialmente se hace para controlar la inflamación, y posteriormente para favorecer la cicatrización del ligamento y posteriormente la función adecuada del mismo, especialmente trabajando la fuerza de los estabilizadores dinámicos y la propiocepción.
En el grado III puede hacerse un tratamiento inicial similar al anterior, pero si el tobillo no es estable a la exploración puede ser necesaria la reparación quirúrgica del ligamento. En deportistas de alto nivel en los que el riesgo de torcedura de repetición es alto puede compensar un tratamiento quirúrgico directo sin demora.
INESTABILIDAD DEL TOBILLO. CRONIFICACIÓN
Un problema habitual en la consulta es la del paciente que tras un primer episodio de esguince empieza a sufrir torceduras de repetición, pudiendo en cada una de ellas volverse a producir lesiones de los ligamentos. Si en la exploración evidenciamos un problema de inestabilidad anterior y externa del tobillo, como consecuencia de la mala curación de esguinces previos, estamos ante un cuadro que se conoce como inestabilidad de tobillo. El mecanismo del esguince recidivante no es distinto al del esguince inicial pero su causa no está clara y se sugiere que en la inestabilidad de tobillo puedan intervenir alteraciones de la propiocepción, una alteración de la respuesta refleja muscular y del equilibrio postural y una disminución de la fuerza en músculos supinadores y pronadores. Estos cambios limitan la protección dinámica del tobillo y predisponen a esguinces recidivantes.
La falta de función del ligamento lateral del tobillo, habitualmente de sus fascículos peroneoastragalino anterior (LPAA) y peroneocalcáneo (LPC), suele ser la causa de la inestabilidad. Una mala rehabilitación de los primeros episodios sin hacer hincapié en el trabajo de los estabilizadores dinámicos suele agravar el problema. Las pruebas de imagen como radiografías, gammagrafía o resonancia pueden ayudar a evaluar el tobillo de forma completa, pero no identifican la inestabilidad como tal. El ligamento puede verse en las imágenes de resonancia o ecografía, pero solamente la historia que cuenta el paciente y la inestabilidad en la exploración nos hacen llegar al diagnóstico.
Si el paciente quiere practicar deporte con alto riesgo de lesiones del tobillo el mejor tratamiento es el quirúrgico. En pacientes que simplemente quieren hacer vida normal, algo de ejercicio, bicicleta, piscina, elíptica u otros ejercicios controlados, la necesidad de cirugía la condicionará el hecho de que tengan episodios frecuentes de esguince de tobillo incluso en la vida cotidiana.
En casos dudosos, y en casos en los que no ha existido una rehabilitación adecuada, debemos recomendarla como primera opción. Esta rehabilitación, más que una fisioterapia pasiva debe fundamentarse en la fuerza, el equilibrio y la propiocepción del tobillo. El trabajo con los tendones peroneos es vital pues su contracción es la que se opone al movimiento que provoca habitualmente la lesión. Si una vez concluida la rehabilitación el paciente continúa con torceduras y molestias debemos considerar de nuevo la intervención quirúrgica, pero pueden esperarse hasta 6 meses antes de tomar esa decisión.
ESCUELA DE PACIENTES
Info extraída del Manual del Hospital Virgen de la Concha (Zamora)
A continuación haré un análisis exhaustivo de los diferentes ejercicios que pueden ayudar a curar con más garantías los esguinces de tobillo.
El objetivo primario del tratamiento es evitar el edema que se produce tras la lesión. La aplicación de hielo es básica en los dos o tres primeros días, junto con la colocación de un vendaje compresivo. Si hay dolor al caminar, debe evitarse el apoyo usando unas muletas para evitar aumentar la lesión. Dependiendo de la severidad de la lesión una férula o un yeso pueden ser efectivos para prevenir mayores daños y acelerar la cicatrización del ligamento.
La movilización del tobillo (flexión y extensión) y trazar círculos con el pie (hacia fuera y hacia dentro), pueden ayudar a reducir la inflamación y previenen la rigidez.
FASE PRIMARIA: TRATAMIENTO INICIAL
El tratamiento inicial puede resumirse en cuatro palabras: Reposo, hielo, compresión y elevación.
v Reposo: Es una parte esencial del proceso de recuperación. Se recomienda eliminar toda carga sobre el tobillo lesionado. Se puede necesitar un apoyo parcial o una descarga completa dependiendo de la lesión y el nivel de dolor. El reposo no impide la realización simultánea de ejercicios en descarga, como la natación o la bicicleta estática.
v Hielo: se aconseja llenar una bolsa con hielo triturado y colocarla sobre la zona inflamada. Para proteger la piel, hay que poner la bolsa de hielo sobre una capa de vendaje elástico empapada en agua fría. Hay que mantener el hielo durante periodos de aproximadamente treinta minutos.
v Compresión: hay que comprimir la zona lesionada con un vendaje elástico. Éste protege el ligamento lesionado y reduce la inflamación. La tensión del vendaje debe ser firme y uniforme, pero nunca debe estar demasiado apretado.
v Elevación: Mientras se aplica hielo, hay que mantener elevada la zona lesionada por encima del nivel del corazón, continuando con este procedimiento en las horas siguientes, con el vendaje de compresión colocado.
FASE SECUNDARIA: REHABILITACIÓN
Tras este tratamiento inicial hay que dar paso a la rehabilitación, que sería la fase secundaria de la recuperación
La rehabilitación tiene dos objetivos primordiales. Por un lado disminuir la inflamación y por el otro, fortalecer los músculos que rodean al tobillo.
La inflamación puede reducirse manteniendo el tobillo lo más elevado posible y con la utilización adecuada de la compresión. Para el fortalecimiento del tobillo hay que realizar ejercicios.
EJERCICIOS
Hay tres tipos de ejercicios que hay que realizar tras haber sufrido un esguince:
a) Ejercicio de movilidad articular:
«Escribir con el pie»
Aplicar una bolsa de hielo al tobillo durante 20 minutos. Después trazar las letras del alfabeto en el aire con el dedo gordo. Realizar este ejercicio tres veces al día y hacerlo hasta que se consiga el movimiento completo del tobillo.
b) Ejercicios de potenciación muscular:
Hay 5 tipos de ejercicios a este nivel: flexión, extensión, inversión, eversión y caminar sobre puntillas y talones. Deben iniciarse estos ejercicios de resistencia una vez recuperada la movilidad completa, cuando no haya molestias. De todos los ejercicios que a continuación expongo en imágenes hay que realizar 3 series de 10 repeticiones y al hacer los ejercicios con resistencia, hay que aguantar 3 segundos tirando de la goma
c) Ejercicios de propiocepción:
Son muy importantes ya que potencian la capacidad de reacción del tobillo ante un desequilibrio. Se pueden empezar a realizar varios días antes que los ejercicios de potenciación muscular. Dentro de este tipo de ejercicios, hay 5 tipos: ponerse de puntillas, posición de cigüeña, dar pequeños saltos, presionar pelota de goma y rodar y caminar sobre superficies irregulares.
ACTIVIDADES FUNCIONALES
Cuando pueda caminar sin dolor o cojera, se puede iniciar la carrera por llano. Seguir con carrera realizando giros «en forma de ocho», y finalmente carrera en zigzag.
Para volver a practicar deportes o retomar un nivel de actividad normal-moderado, generalmente se recomienda que la inflamación o el dolor no existan o sean mínimos y que puedan realizarse saltos hacia delante o hacia los lados sobre el tobillo lesionado sin sentir dolor ni inestabilidad. En los esguinces más graves es una buena idea proteger el tobillo con una tobillera o una ortesis para disminuir la probabilidad de nuevos episodios de esguince.
